Mantener un antiagregante plaquetario como
aspirina, clopidogrel, prasugrel o ticagrelol en pacientes que van a ser
sometidos a cirugía no cardiaca electiva, representa un dilema, algunos
estudios sugieren el beneficio en un grupo de pacientes en otros el riesgo de
sangrado supera los beneficios, por lo tanto la decisión de mantener estos
fármacos deben realizarse tomando en cuenta diferentes aspectos:
Indicación de la antiagregacion plaquetaria.
Existe condiciones en donde los estudios han demostrado un beneficio claro con
el uso de uno o varios antiagregantes, tal es el caso de pacientes con cardiopatía
isquémica crónica, angina estable, infarto al miocardio, angina inestable, portadores
de stents (metálicos y liberadores de fármacos), revascularización quirúrgica
miocárdica, fibrilación auricular, accidente cerebrovascular isquémico previo,
enfermedad vascular periférica. El uso de la aspirina en otras condiciones es controversial
y menos claro. Todavía se logra ver en la consulta pacientes que se auto
medican Aspirina solo porque han escuchado que “es bueno para el corazón”.
Riesgo isquémico. En este caso se incluyen
pacientes diabéticos, enfermedad renal crónica, enfermedad arterial coronaria
extensa, fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40%, portador de
stent y enfermedad vascular periférica múltiple.
Riesgo de sangrado. En aquellos pacientes con
antecedente de sangrado, uso de terapia anticoagulante, edad avanzada, bajo
peso corporal, anemia, terapia crónica con AINES, enfermedad renal crónica,
diabetes mellitus y sexo femenino.
Riesgo quirúrgico cardiaco. Aquí entran los
procedimientos de ≥ 1% de riesgo de muerte e infarto al miocardio no fatal a
los 30 días como; esplenectomía,
reparación de hernia de hiato, colecistectomía, carotidea sintomática,
angioplastia arterial periférica, reparación endovascular de aneurisma, cirugía
de cabeza y cuello, neurológica u ortopédica mayor, urológica o ginecológica
mayor, trasplante renal, intratoracica no mayor, cirugía aortica y vascular
mayor, revascularización abierta de extremidades inferiores o amputación o
tromboembolectomía, cirugía de duodeno-páncreas, resección de hígado, cirugía
de vías biliares, esofagectomía, reparación de perforación intestinal,
resección de glándulas suprarrenales, cistectomía total, neumonectomia,
trasplante pulmonar o hepático.
En algunos casos suspender la terapia
antiagregante supone un riesgo alto de trombosis y consecuencias fatales como
en el caso de los pacientes portadores de stent, se ha demostrado que la suspensión prematura del tratamiento
antiagregante doble en pacientes con implante reciente es la más potente variable
predictiva de trombosis del stent. Las consecuencias de la trombosis del stent
varían según la
localización de este (p. ej., la trombosis de stent en tronco común izquierdo en la mayoría de los
casos puede ser mortal). Las
directrices de la duración del tratamiento antiagregante doble en pacientes
portadores de stent metálicos, recubiertos de primera, segunda y tercera
generación son más claros que en otras condiciones, siempre de ser posible se
debe retrasar la cirugía electiva hasta completar la duración recomendada de la
doble terapia antiplaquetaria.
La
administración de un antiagregante plaquetario debe suspenderse si el riesgo de
sangrado es superior al beneficio cardiovascular potencial. En algunos casos el cirujano y el cardiólogo deben
discutir el tratamiento antiagregante para buscar un equilibrio entre el riesgo
de complicaciones hemorrágicas potencialmente mortales durante la cirugía si se
mantiene el tratamiento antiagregante plaquetario y el riesgo de trombosis si
se suspende.
El mantenimiento o suspensión de un
antiagregantes debe realizarse tomando en cuenta todos estos aspectos, sopesando
el riesgo isquémico y el riesgo de sangrado con la finalidad de brindar el
mayor beneficio y menor riesgo posible al paciente, el juicio clínico es
fundamental.
Referencias:
2016 ACC/AHA Guideline Focused
Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary
Artery Disease. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000404.
Guía de práctica clínica de la ESC/ESA 2014
sobre cirugía no cardiaca: evaluación y manejo cardiovascular. Rev Esp Cardiol.
2014;67(12):1052.e1–e43.
